Kostenübernahme bei gesetzlich Versicherten

Als approbierte psychologische Psychotherapeutinnen verfügen wir zwar über die staatliche Heilkundeerlaubnis, bisher haben wir jedoch keine Kassenzulassung. Dies bedeutet, dass wir unsere Leistungen mit den gesetzlichen Krankenkassen nicht ohne weiteres wie gewohnt über Ihre Krankenversicherungskarte, sondern nur in bestimmten Ausnahmefällen abrechnen dürfen.

Ein solcher Ausnahmefall kann dadurch gegeben sein, dass es für gesetzlich Versicherte aufgrund häufig extrem langer Wartelisten nicht möglich ist, innerhalb eines zumutbaren Zeitraums einen Therapieplatz bei einem Therapeuten mit Kassenzulassung zu bekommen. Gleichzeitig sind die gesetzlichen Kassen nach § 13 Abs. 3 SGB V aber verpflichtet, ihren Versicherten einen solchen Behandlungsplatz zur Verfügung zu stellen. Schaffen Sie das nicht, hat der Versicherte das Recht, sich die erforderliche Leistung privat, d. h. auf eigene Rechnung, zu beschaffen und sich die Kosten von seiner Krankenkasse erstatten lassen: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war […]“.

Voraussetzung für das Kostenerstattungsverfahren ist also ein Nachweis darüber, dass Sie (1) innerhalb einer zumutbaren Wartezeit keinen Therapieplatz bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten bekommen können, (2) eine Behandlung dringend indiziert und dies auch ärztlich bestätigt ist und (3) Sie bei uns nachweislich unmittelbar mit einer Psychotherapie beginnen könnten. Auch wenn diese Faktoren erfüllt sind, handelt es sich von Seiten der Krankenkasse immer um eine Einzelfall- und Ermessensentscheidung, was die Durchsetzung ihres Rechtsanspruchs häufig schwierig und etwas zeitaufwendig macht. Zugleich gibt es derzeit leider trotz eindeutiger Rechtslage keine Garantie für die Bewilligung. Aufgrund der unverändert langen Wartezeiten auf einen Therapieplatz kann der Versuch einer Beantragung der Kostenerstattung dennoch lohnenswert sein.

 

Weitere ausführliche Informationen finden Sie im Patientenratgeber der Bundespsychotherapeutenkammer.